Президенту России Путину Владимиру Владимировичу
доктор Назаренко Георгий Борисович:
«ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ И ПРАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН ВОЗРОЖДЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО (ЛОГИЧНОГО И ПРЕДСКАЗУЕМОГО) ВРАЧЕВАНИЯ В РОССИИ»
Доклад
подготовлен на основании собственного
опыта практической работы в
качестве
частнопрактикующего врача-окулиста в
течение 7 лет.
ВВЕДЕНИЕ.
Если попытаться выразить одной фразой причину моего обращения к Вам, то скорее всего это будет звучать следующем образом:
Вопрос мне: “Что тебя НЕ устраивает в сегодняшнем положении вещей в медицине с точки зрения пациента?” Мой ответ: “Я очень боюсь, что когда мне необходима будет медицинская помощь, я не смогу найти ГДЕ принимает хороший врач; мне НЕ ХВАТИТ денег заплатить за оказанную помощь; меня ОБМАНУТ с моим заболеванием ради денег”. И если бы так думал я один.....
СУЩЕСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
На сегодняшний момент реальная ситуация на рынке медицинских услуг, по крайней мере в Москве и ближайшем Подмосковье, выглядит следующим образом:
Основные поставщики услуг - это государственные лечебные учреждения (их наверное 99%) и частные лечебные учреждения(1%).
Потребители - все потенциальные пациенты (т.е. все население!) разделены на две неравные группы:
Первая группа , подавляющее большинство населения, уверенные (и не без оснований), что государство им ДОЛЖНО в плане медицинского обслуживания, образуют многочасовые очереди к врачам в поликлиниках Москвы и области, а в случаях обнаружения у них хирургических и терапевтических заболеваний лечатся в рай больницах и ЦРБ. При обслуживании таких пациентов врачи поликлиник и больниц, через систему ОМС, зарабатывают для своего медицинского учреждения довольно приличные суммы, что играет основную роль в поддержании их финансового положения. Реальная же картина работы врача с пациентом (диагноз, лечение, успех и удовлетворенность обоих), как правило, безрадостная. Пациент воспринимает врача, как невнимательного к нему “писаку”, врач ведет себя по отношению к пациенту в соответствии со своей внутренней культурой, врачебной и человеческой совестью, что ПРОКОНТРОЛИРОВАТЬ или ПОВЛИЯТЬ на это, в данной экономической ситуации строения рынка медицинских услуг, НЕВОЗМОЖНО!
Не удивительно, что удовлетворенности от такого приема и желания приходить в следующий раз у пациента нет. Большинство озлобляется на всю систему бесплатной медицины в системе ОМС и перестает вообще обращаться к врачам, доводя развитие своих заболеваний до критического (трудноизлечимого!), а меньшинство (каждый из десяти, примерно) обращается за медицинской помощью в альтернативные, платные медицинские учреждения.
Врач также не может испытывать удовлетворения от такой организации труда, поскольку работая на износ от однообразия и количества принятых пациентов за смену (60 человек!) он не имеет возможности расти профессионально, посещать семинары, участвовать в научных конференциях.
ЗАРПЛАТА (как
система оплаты труда) никогда не будет
удовлетворять врача, поскольку
зарплата – это нечто оторванное от его
искусства врачевания (какое бы оно ни было),
а кроме того, в иерархической структуре
медицинской помощи врач занимает самое
последнее место после администраторов от
медицины всех уровней, которые
распределяют финансирование. Все
производимые государством повышения
зарплат врачам (и учителям тоже) оседают, в
основном, в карманах медицинских
чиновников. Данная система оплаты труда
контролируется только медицинскими
администраторами исключительно в свою
пользу. Ни пациент, ни врач, ни государство
не в состоянии контролировать её, система
полностью отдана на откуп людям, которые
непосредственно НЕ ЛЕЧАТ пациентов.
Вот
когда пациент после приема спрашивает “сколько
я Вам должен, доктор?” и врач сам назначает
цену своей работы и выдает чек, т.е.
уже ЛИЧНО отвечает за все, что он сделал
или не сделал для данного пациента, вот
тогда, даже если сумма будет смехотворно
малой, - возникает некая схема
сосуществования врача и его пациента, в
которой можно что-то сделать. Это будет уже
называться ГОНОРАР, который всегда
непосредственно связан с качеством работы
врача, а зависеть он будет от
контролируемых пациентом, врачом и
государством условий. А гонорар всегда
будет удовлетворять врача, поскольку его
размер зависит только от его опыта и
профессионализма, а также от экономической
ситуации в регионе, где врач практикует. Эти
условия жизни всегда воспринимаются как
объективные причины, которые можно
изменить, только изменив что-то в себе или
иммигрировав. Может быть именно поэтому в
Америке до середины 60-х годов врачи
назначали дифференцированную оплату своих
услуг сами и сами же брали деньги, (правда,
сдавали их бухгалтеру в конце рабочего дня)
даже будучи врачами госпиталей и больших
больниц? Как ни странно, именно эта деталь
является квинтэссенцией различия в
развитии медицины у нас и в Америке (по-моему).
Существующая сейчас система медицинской помощи на основе ОМС - это общемировая практика, которая есть в любой стране мира и единственный вариант бесплатной мед помощи, который может существовать в сегодняшней ситуации. Вот только бесплатен ли он для людей и насколько качественен?
Скажу Вам честно; - наличие у меня в портмоне красивой зеленой карточки ОМС не придает мне уверенности в завтрашнем дне. Основная причина этой неуверенности в том, что на местах (в государственных лечебных учреждениях) идет постоянная охота на иное содержимое моего портмоне, совершенно не подконтрольное государству, т.е. мне, платящему налоги! Но я сам врач и, будучи в этом качестве, всегда хочу назначить цену за свою работу (получить гонорар) и это нормально! Мне же администрация лечебного учреждения может заплатить только то, что платит, и ни она, ни я в этом не виноваты (что денег всегда будет мало), просто такова система! Понимаете, когда правительство повышает зарплату врачам (учителям, библиотекарям и др.), то на одного врача (учителя, библиотекаря и др.) будет приходится 10 человек, которые стоят над ним и которые, будучи начальниками этого бедного врача, также повысят себе зарплату, и в гораздо больших объемах по придуманным ими же коэффициентам.
В любом государственном лечебном учреждении идет “массовая битва” за определенные выгоды, в которой участвуют три стороны: врач, пациент и администрация. Правил нет, жалости тоже. Периодически двое объединяются и побеждают третьего, но потом бьют друг друга и третий, как-то реабилитировавшись, опять лезет в эту битву. Сам же процесс лечения происходит только благодаря человеческим качествам врачей, которые в любой ситуации остаются врачами (к сожалению, не все), но сколько можно это эксплуатировать? Именно в этом, по моему глубокому убеждению, и кроется основная причина моей неуверенности в завтрашнем дне.
Вторая группа пациентов пока малочисленна (и, в основном, в крупных городах), однако именно благодаря ее наличию незаконно существуют сейчас платные лечебные услуги в государственных лечебных учреждениях, появляются частные лечебные учреждения, развивается нормальный РЫНОК медицинских услуг. В эту группу входят те пациенты, которые понимают, что за все в этом мире надо платить и они имеют эти деньги (кстати, гораздо меньшие, чем стоит подобное во всем развитом мире). И не их вина, что они не делают различия, где лечатся: в государственном лечебном учреждении, которое по Конституции НЕ ДОЛЖНО оказывать платных услуг, или в альтернативном, коммерческом. Они платят, предлагают деньги врачам и возмущаются, когда после оплаты за лечение в кассу, им приходится платить и непосредственно врачу. Бороться с незаконным мздоимством в лечебных учреждениях можно, но бесполезно, поскольку слишком глубоки причины такого поведения как врачей, так и пациентов. Но бесконтрольность и отсутствие возможности выбора, когда уже попал в лечебное учреждение – так же очень сильно влияет на мою неуверенность в завтрашнем дне.
Очень важный момент, основополагающий для понимания ситуации, - куда идут “мздоимные” деньги? Практически всегда врачи их тратят на свой быт, дом, семью, но никогда на приобретение себе медицинского оборудования, повышение своей квалификации, развитие своей профессиональной деятельности. Зачем? Все это пусть обеспечивает администрация, которая делает вид, что платит врачу достойную зарплату, и для которой он делает вид, что бесплатно (для пациента) на нее работает, а сам в то же время, будет продолжать “корсарить” соответственно своему служебному положению, выискивая тех пациентов, которых можно "обезжирить"... и какие налоги, о чем вы?
Существует, однако, и некая третья группа пациентов, состоящая из людей, которые уже не хотят обращаться ни в поликлиники по месту жительства (они там были ни один раз), ни в платные медицинские учреждения (где их уже “обезжиривали” с тем же результатом, что и в поликлинике). Эти люди хотят прийти К ВРАЧУ, а не в лечебное учреждение, где работают врачи. Такие пациенты проводят собственный маркетинг, ищут врача, которому можно доверить решение своей проблемы. Да, они согласны заплатить за качество помощи, которое могут сами оценить только наполовину, да и то по критериям чисто человеческим: Сколько времени уделил им врач, как разговаривал, логично ли объяснял проблему и т.д. Сам лечебный эффект служит лишь закреплением уверенности, что услуга была качественной и тогда этот врач будет рекомендован другим.
Во всем мире пациент приходит именно к ВРАЧУ, и только в нашей стране, с ее уже почти 90-летней историей монополистической государственной силовой медицины, пациент обращается в ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ. А ведь это кардинально разные психологические, даже философские понятия, за которыми стоит весь спектр поднимаемых мною проблем!
И все правительственные программы, которые Вы проводите в жизнь, направлены на развитие и финансирование ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, а это – бездонный колодец и «кидание» денег туда приводит лишь к незаконному обогащению медицинских администраторов (распорядителей денег) всех мастей и банди..., простите, банкиров тех банков, которые спекулируют на ОМС системе.
На мой взгляд, прекращение пустых трат денег на развитие медицины через лечебные учреждения и развитие частной врачебной практики (основы медицины любой страны) – новый и перспективный путь развития нормальной медицины в стране. Надо помочь врачу стать ЧАСТНЫМ ДОКТОРОМ, состоятельным человеком (голодный врач опасен для пациента) и только после этого спрашивать с него, как с полностью ответственного за весь спектр лечебных и финансовых проблем человека.
ПРОЕКТ СТРУКТУРЫ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
Все дипломированные врачи (диплом и сертификат) автоматически (без комиссий и каких-либо ограничений) должны иметь возможность получить лицензию на консультативную деятельность, заплатив лишь за патент (1200 первый год, 2400 второй и 4800 третий, далее – с чистой прибыли 13%). По закону консультативная деятельность не лицензируется, однако для врача очень важно иметь этот документ от государства, который позволяет давать личную рекламу. Налогообложение должно быть разумным, что бы не было стремления скрывать свою деятельность (а это очень легко, поскольку понятие “врачебная тайна” способствует этому). По моему опыту, отчисления в ПФР должны быть не более 10%, (ЕСН всего – не более 15%). Самое главное – никаких НДС и НСП быть НЕ ДОЛЖНО! Именно это уводит всю врачебную легальную деятельность в “серую” зону.
Существующее сейчас налоговое законодательство, позволяющее заниматься частной практикой будучи ПБОЮЛом коренным образом не соответствует достижению этой цели. Налогообложение и бухгалтерские требования к ПБОЮЛам сравнялись с требованиями к юрлицам, а это совершенно не приемлемо к консультативной деятельности врача, когда не нужна даже медсестра, не то что бухгалтер. Кроме того, обременение НДС и НСП, объяснимое в торговле (когда идут ряд перепродаж изделия с повышением его цены, но без изменения его качества) совершенно неприемлемо к деятельности врача, создающего новую стоимость из своего опыта, с минимальными затратами, имеющими прямое отношение к его деятельности (авторучка, печать, транспортные расходы). Кроме того, врач должен иметь возможность накопить средства для покупки очень дорогостоящего диагностического оборудования, которое дает возможность ему развиваться, тогда как 25% от валового дохода (НДС+НСП) + 35% ЕСН + 13% Подоходного налога (от чистой прибыли) лишают его этой возможности.
Облегчение консультативного лицензирования, введение нового юридического понятия “частный врач” со своим, уникальным и либеральным налогообложением, стимулирующим выход врачей из “подполья” крохоборства в лечебных учреждениях, возможность собственного рекламирования автоматически приведут к появлению в газетах огромного количества предложений врачей о частных консультациях либо на дому пациента, либо в специальных помещениях. Возникнет легальный рынок медицинских услуг и начнут действовать все законы этого рынка. Государство получит огромную прибыль в виде собранных налогов, поскольку врач – это далеко НЕ ТОРГАШ!
По прохождении нескольких лет, необходимых для стабилизации нового рынка, первичного накопления легального капитала теми врачами, которые реально хорошо помогают пациентам и имеют большую популярность, чем халтурщики (но халтурщики, имеющие диплом и лицензию, т.е. юридически ответственные за свои действия!) начнется автоматическое расширение спектра медицинских услуг частными врачами, будут приобретаться диагностические средства, открываться частные кабинеты. Здесь потребуется вновь поддержка государства.
Сейчас разрешена субаренда нежилых помещений, что породило множество спекулянтов арендой на недвижимость, которые платят копейки хозяину – городу (используя свое служебное положение и взяточничество), но предлагающие в субаренду недвижимость за баснословные деньги, отработать которые можно только на торговле с использованием “черной” кассы. Сейчас частный врач может работать только в нежилом помещении, а платежеспособность населения не позволяет ему экономически это легально делать. Для выхода из тупика надо сделать следующее:
1. Разрешить вести консультативный (не амбулаторно-поликлинический!) прием в любом месте: на дому врача, на дому пациента, в лечебных учреждениях и т.д. Тем более, что сейчас это делается повсеместно нелегально.
2. Законодательно дать возможность врачу с лицензией брать у города небольшие помещения в жилых районах по госценам, или даже по демпинговым ценам без права субаренды. Правда, надо контролировать префектуры и установить норму, не менее которой префектура должна выделить помещения для врачей.
Самое главное – соединить понятия частный лицензированный врач и система ОМС. Это значит, что врач, получивший лицензию на любой вид деятельности (автоматически – на консультативный, а по существующим требованиям лицензионного комитета – на амбулаторно-поликлинический и стационарный) АВТОМАТИЧЕСКИ становится игроком на поле ОМС. Т.е., такой врач может начинать свою деятельность бесплатно для пациентов, которые в случае удовлетворения его работой дают врачу переписать свои паспортные данные и данные карточки ОМС. Врач передает в ОМС сведения, их проверяют на соответствие и оплачивают по существующим государственным расценкам его работу с данным пациентом за реально проведенные манипуляции, переводя деньги на расчетный счет врача. Ограничить количество таких расчетов для 1 врача 500-ми в год (из собственного опыта – больше и не нужно). Если это сделать, то включится система конкурирования работы поликлиник и частных врачей, что будет стимулировать качество оказания помощи и теми и другими. Затраты со стороны государства минимальные (учитывая низкие цены ОМС и небольшие объемы оплаты - не более 500 пациентов в год), но социальный эффект будет огромный.
Но нельзя ограничивать врача в его экономическом поведении с пациентами. Сколько взять с пациента должен решать врач, а пациент будет выбирать врача по карману или пойдет в поликлинику. Допустима, вполне, комбинированная оплата, когда пациент оплачивает и карточкой ОМС и частично деньгами, если врач считает, что его работа это стоит.
Возможность для врача выбрать схему своей работы и легко ее реализовать (или в поликлинике – за зарплату, или самостоятельно – за гонорар) исключит возможность и неизбежность крохоборства в государственных лечебных учреждениях, поскольку в любой момент администрация лечебного учреждения может перевести такого врача на арендные отношения (по первой же жалобе), либо легко расстаться с ним, поскольку ему открыта дорога частной практики.
Развитие ситуации потребует реорганизации государственных поликлиник, врачебные кабинеты которых гораздо выгоднее сдавать в аренду частным врачам, уже имеющим свою практику в районе и имя, на которое идут пациенты. Однако, в этом случае, врач не должен брать деньги с пациента, а только получать оплату от ОМС и платить за аренду своего кабинета. Если администрация будет “много хотеть” за аренду, то врач легко найдет альтернативу либо в другой поликлинике, либо откроет свой кабинет. Администрация поликлиник станет ценить врача и оберегать его. Пациенты в поликлинике будут значить для такого врача тоже самое, что и его пациенты вне государственной поликлиники.
В дальнейшем врачи будут объединяться в ассоциации, создавать свои лечебные учреждения, нанимать администрацию и ситуация с медициной в стране встанет наконец с головы на ноги. Не будет того, что сейчас: пациента лечит врач, зарплату врачу платит администрация, пациент лечится в лечебном учреждении (у администрации) и все друг друга обманывают и ненавидят.
ЦЕЛЬ —Создание системы консультативно-диагностических кабинетов частнопрактикующих врачей, работающих в условиях саморазвития и самофинансирования, производящих медицинские услуги для населения.
Для достижения этой объемной цели требуется решить следующие задачи:
1. Возродить класс частнопрактикующих врачей.
2. Помочь им в их становлении и легализации.
3. Организовать их работу территориально.
4. Объединить их в единую систему частной врачебной помощи.
Расширение задачи 1.
Частно-практикующий врач в России —это врач любой специальности, кроме анестезиолога-реаниматолога, имеющий стаж работы не менее 5 лет, может иметь основным местом работы (где трудовая книжка) государственную структуру лечебного учреждения и имеющий возможность работать самостоятельно в своем кабинете, на дому или по частным вызовам. Желательно, чтобы врач имел ученую степень и раз в 5 лет проходил любые курсы повышения квалификации.
Деятельность врача должна быть максимально приближена к месту жительства потенциальных пациентов.
Расширение задачи 2.
Без поддержки государственного здравоохранения частно-практикующие врачи появятся все равно, поскольку элементы этого есть уже повсеместно, но нелегально. Бороться с этим – бесполезно, значит надо встать во главе.
Расширение задачи 3.
Территориальная поддержка префектур должна состоять из юридической, организационной и реальной помощи в недорогой аренде кабинетов.
Очень перспективным представляется работа таких врачей по договору с системой ОМС (это стало сейчас возможным по Уставу ОМС). При решении этого вопроса мгновенно образуются очереди в частные врачебные кабинеты, которые уже целесообразно переносить или открывать в муниципальных поликлиниках, арендуя у них кабинеты (схема Израиля) и, тогда, самостоятельная финансовая деятельность лицензированного врача будет соответствовать международным нормам (как система Medicare в Америке).
Расширение задачи 4.
Объединение частных врачей в единую структуру продиктовано решаемыми задачами. Происходить это должно самостоятельно, но необходимо всячески стимулировать этот процесс и поддерживать его.
Адрес: Московская область, Мытищи, Березовая, 14 _____________