Статья в газету "Окулист".                             Главному редактору (по его просьбе)
НАЗАРЕНКО ГЕОРГИЙ БОРИСОВИЧ                                             Регистрационное 
доктор-офтальмолог,                                                              свидетельство Ц6/160.892 
врач высшей категории, 
кандидат медицинских наук                                         ЛИЦЕНЗИЯ ЦЛМД 7705/7701 

ЧАСТНАЯ  РОССИЙСКАЯ  ОФТАЛЬМОЛОГИЯ.  ПРЕДПОСЫЛКИ  ВОЗРОЖДЕНИЯ.

Каждый человек, даже если у него не будет никаких заболеваний глаз, особенно после 40 лет, обязательно обратится к врачу-окулисту или оптометристу, а это значит, что самый массовый потенциальный рынок медицинских услуг сосредоточен в офтальмологии. Каково состояние этого рынка сейчас? На основании собственного 14 летнего опыта работы  офтальмохирургом в Московском филиале МНТК "Микрохирургия глаза" и 5 летнего опыта работы частно-практикующим врачом в г. Мытищи Московской области позвольте поделиться своими соображениями. 

Попробую, с точки зрения простого частно-практикующего врача, оценить состояние офтальмологического рынка услуг в крупном мегаполисе Москвы и Московской области, поскольку он мне хорошо знаком и здесь представлены почти все формы поставщиков медицинского обслуживания населения. 

В Москве и ближайшем Подмосковье потенциальных офтальмологических пациентов можно условно разделить (финансово и социально) на три неравные группы:

Первая группа, это —большинство населения (60—70%), которые убеждены (и не без оснований!), что государство им должно в плане медицинского обслуживания. Пациенты из этой группы приходят к врачам-окулистам в поликлиники Москвы и области в соответствии с местом проживания или местом работы. В случаях обнаружения у них хирургических и терапевтических заболеваний глаз, пациенты данной группы направляются в глазные отделения горбольниц или ЦРБ в области. Эта государственная система предоставления медицинских услуг населению осуществляется и контролируется программами ОМС. При первичном обращении пациентов из данной группы, врачи-окулисты поликлиник, через систему ОМС, зарабатывают для своего медицинского учреждения довольно приличные суммы, что играет значительную роль в поддержании финансового положения данной поликлиники. Какова же реальная картина взаимодействий врача и пациента при этой схеме медицинского обслуживания? 

После многочисленных попыток с 5-6 часов утра получить заветный талончик к врачу-окулисту 1 раз в неделю, а то и в месяц, пациент проводит в очереди около кабинета не менее 1 часа. Когда же он наконец входит к врачу, им  занимаются в основном сестры-оптометристки, причем часто довольно грубо и непрофессионально. Это и не удивительно, поскольку по нормативам есть не более 10 минут для функциональной диагностики, осмотра глаза и глазного дна, постановки диагноза, назначения лечения и разъяснений пациенту. Стоит ли удивляться нашей некоторой невежливости и скомканности приёма, ведь у нас просто нет времени на качественный прием, который, по моему опыту, должен длиться не менее 30 минут в среднем для одного пациента! 

 Не удивительно, что удовлетворенности от такого приема и желания приходить в следующий раз у пациента нет. 

Врач-окулист поликлиники тоже не испытывает удовлетворения от такой организации своего труда, поскольку работая на износ от однообразия и количества принятых пациентов за смену (60 человек!) он не имеет возможности вести качественный прием, расти профессионально, посещать семинары, участвовать в научных конференциях. Зарплата же его составляет в Москве около 2000 руб, в Подмосковье 800 руб. 

Многие пациенты, особенно представители с трудом нарождающегося среднего класса России, озлобляются на всю систему бесплатной медицины в поликлинике по системе ОМС, и  идут на прием к врачу в альтернативные, платные медицинские заведения. Таким образом, в настоящий момент происходит медленный однонаправленный переход некоторого числа наших потенциальных пациентов из первой группы в другие, рассматриваемые ниже.

Вторую группу пациентов (а это 30—40% населения!) составляют те люди, которые уже не хотят обращаться в муниципальные поликлиники по месту жительства, поскольку они хотят получить более качественный, с их точки зрения, врачебный прием. Для человека, особенно больного, очень важно как и сколько ему уделил внимание врач, тогда как положительный результат  лечения, либо удовлетворенность от консультативного приёма, только закрепляют уверенность пациента в том, что ему была оказана качественная медицинская услуга за которую он должен заплатить. Пациенты этой группы обращаются коммерческие медицинские центры. Именно для этих пациентов идет рекламная компания, которая в силу отсутствия взвешенного законодательства о медицинской рекламе превращена в войну за потребителя с воистину вероломными правилами.

Третью группу (около 10% от второй группы) составляют пациенты, имеющие конкретные заболевания глаз, требующие хирургического или терапевтического лечения, а так же желающие избавиться от аномалий рефракции в приличном медицинском учреждении, которые знают, что за все в этом мире приходиться платить, но хорошо бы при этом получать чек и какие-то гарантии. Все существующие коммерческие медицинские офтальмологические центры работают и существуют только благодаря пациентам этой группы. Не удивительно, что количество хирургических пациентов уменьшается год от года, пропорционально росту количества таких центров и хотя, конечно, реклама и новые технологии играют важную роль, однако скорость возникновения у людей хирургических заболеваний глаз остается примерно постоянной.

Мною лично и некоторыми моими коллегами неоднократно были предприняты попытки что-то изменить к лучшему в поликлинической системе первой группы пациентов, работающей в экономическом поле ОМС. Мы пытались договариваться с главврачами поликлиник об аренде врачебного кабинета окулиста для работы в вечернее время на платной основе. Мы пытались организовывать на базе поликлиник альтернативные консультативные центры, в которых не было бы лимитированно время приема пациента, мы пытались просто брать некоторые площади поликлиники в аренду. Ничего из вышеперечисленного не привело к желаемому результату по следующим причинам: Первое —пациент, который пришел в муниципальную поликлинику, уже сделал для себя выбор. Он не желает платить, пусть даже за более качественное медицинское обслуживание  в удобное для него вечернее время, этот пациент из первой группы. Второе —помещения не принадлежат коллективу поликлиники, поэтому, либо все деньги за аренду из поликлиники уходят, либо аренда нелегальная, но тогда возникают большие проблемы у главврачей с КРУ, а у частного врача со списанием средств, потраченных на аренду. Третье —(чисто теоретическое) —если частный врач получит право работать с системой ОМС (по типу системы Mediker в США или системы в Израиле) и ему удастся получить часть "пирога", (что без государственной поддержки просто невозможно), администрация поликлиники никогда не пойдет на это, поскольку все оплаты за приемы из системы ОМС должны будут уходить на счет конкретного врача, а не на счет поликлиники, как это происходит сейчас.

В 1991 году, увидев резкое снижение количества пациентов, Святослав Николаевич Федоров предложил хороший способ увеличить это количество. Очень многие врачи МНТК пошли к окулистам в поликлиники и лично договорились с ними об агентской работе за 6,7% суммы, которая  будет уплачена данным пациентом в кассу МНТК. Многие агенты работают и поныне, затрачивая огромные усилия на агитацию перехода своих пациентов из первой группы сразу в третью. Как показывает мой опыт, КПД такой работы около 1%, и если учесть большой риск нарваться на недовольство своего главврача (ведь все пациенты районированы), такой путь возможен, но малоэффективен.  

Таким образом, на настоящий момент, говорить о повышении качества работы и о возможности что-то изменить к лучшему, работая только в системе государственных поликлиник  с первой группой пациентов, не приходится.

Что же происходит с теми пациентами из второй группы, которые не имеют хирургических и терапавтических заболеваний на момент обращения в коммерческий центр? Существует веская причина, по которой эти пациенты не могут получить качественного первичного офтальмологического приема у врача — они не нужны в коммерческих офтальмологических центрах, поскольку пока не имеют хирургических заболеваний, или желания избавиться от аномалий рефракции оперативным путем, или пройти курс стационарного лечения, т.е. всего того, на чем строится финансовое существование таких центров.

Но такие пациенты приходят, однако максимально, что им предлагается, —это полный объем предоперационного диагностического обследования за максимум 1000 рублей, которое, в большинстве случаев, абсолютно не нужно и совершенно невыгодно центру, поскольку в отрыве от операции даже такая большая, для Российского пациента, сумма не окупает стоимости импортного диагностического оборудования. Основная же причина по которой пациент пришел в медицинский центр —обстоятельный разговор с врачом-офтальмологом —остается неудовлетворенной, поскольку такой пациент врачу и центру не нужен, он не купит лечения, он балласт из которого надо «выжимать» любым путем необходимость лечения или всех возможных для данного центра диагностических и лабораторных методик. Кстати, как мне кажется, именно в этом причина участившихся сейчас во всех  медицинских центрах случаев гипердиагностик и излишних лечебных действий.

По моему глубокому убеждению,  результат первой встречи врача с пациентом  определяет успех всего дальнейшего лечения и их взаимоудовлетворённость. Однако, из всех трёх групп пациент, прежде чем попасть к врачу, проходит "три круга ада", растрачивая все свои моральные или финансовые силы, не получая в конце концов желаемого результата. 

Для увеличения количества хирургических пациентов любому коммерческому лечебному учреждению необходимо заранее «привязывать» будущих потенциальных пациентов к себе, обеспечивая им лучшие условия не только самой операции, но и предшествующие этому консультативные и диагностические услуги, а также предложив им льготные условия будущего возможного лечения. Но, на современном этапе, кроме дорогостоящих и сомнительных по правомерности рекламных действий, такой работы ни один коммерческий центр не проводит.

Таким образом, в Москве и ближайшем Подмосковье (и, видимо, во всех других крупных городах) есть 30—40% из числа всех потенциальных офтальмологических пациентов, которые уже готовы или будут готовы в ближайшем будущем заплатить реальные для них суммы (сейчас для Московского региона это около 400 руб.) за качественное первичное диагностико-консультативное обследование у врача-окулиста высокой квалификации, подобрать очки, стать его постоянным пациентом и руководствоваться его мнением - где и когда получить качественное хирургическое или терапевтическое лечение в будущем.

Какой же это должен быть врач? Естественно, —это не врач-окулист в райполиклинике (у него нет времени, профессионального кругозора и материальной заинтересованности), и это не врач-хирург в коммерческом центре (у него другие обязанности по основной деятельности, хотя вполне реально сочетать одно с другим).

Как показывает мировая практика, подобную задачу решает существование СИСТЕМЫ ЧАСТНО-ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ, которая в России существовала до 1917 года и которую надо возродить заново, чтобы вытеснить  "подпольную" систему поборов в сегодняшних российских медицинских учреждениях. 

    Врач частной практики – это такой врач, который честно оформил свои квалификационные и финансовые отношения с государством и отвечает перед ним за неправомерные денежные поборы с пациента (т.е. без оформления кассового чека). Государство же предоставляет право такому врачу вести свою профессиональную деятельность без административного работодателя (медицинского учреждения любой формы собственности) либо на равноправных договорных взаимоотношений с таким учреждением. Самое главное заключается в том, что только  врач определяет кого, где, как и за сколько он будет консультировать, обследовать и лечить под полную его юридическую и финансовую ответственность и при абсолютной свободе профессиональной деятельности – государственном лицензировании.   

Врач-офтальмохирург  Назаренко Георгий 

Лицензия врача ЦЛМД 7705/7701 _____________

НАЧАЛО